Partie réservée au service instructeur
P 1173001 V Date de demande
DRSA N° de demande
Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
xxxxx*xx
Vous-même
Madame Monsieur
Votre...
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Partie réservée au service instructeur
P 1173001 V Date de demande
DRSA N° de demande
Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
xxxxx*xx
Vous-même
Madame Monsieur
Votre nom de naissance : ______________________________
Votre nom d’époux(se) : _______________________________
Vos prénoms : _______________________________________
Votre date de naissance :
Votre pays de naissance : ______________________________
Commune : _______________________Département :
Votre nationalité :
Française EEE** ou suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page
Votre date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger
Votre numéro de Sécurité sociale :
Etes-vous inscrit à la Caf/Msa de votre département de résidence ?
oui non
Votre n° allocataire : __________________________________
Etes-vous inscrit ou avez-vous été inscrit à un autre organisme ?
oui à la Caf Msa Autre dans le dépt
non
Votre Conjoint, concubin(e) o
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