MINISTERIO DE SALUD E.
S:
REGION DE SALUD TACNA
HCL:
CUESTIONARIO DE SINTOMAS (SRQ)
FECHA: EDAD: SEXO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
COLEGIO/SECCION/GRADO/TURNO :
Los datos se obtienen de los últimos 30 días
SINTOMAS SI NO
1.
¿Tiene dolores frecuentes de...
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MINISTERIO DE SALUD E.
S:
REGION DE SALUD TACNA
HCL:
CUESTIONARIO DE SINTOMAS (SRQ)
FECHA: EDAD: SEXO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
COLEGIO/SECCION/GRADO/TURNO :
Los datos se obtienen de los últimos 30 días
SINTOMAS SI NO
1.
¿Tiene dolores frecuentes de cabeza?
2.
¿Tiene mal apetito?
3.
¿Duerme mal?
4.
¿Se asusta con facilidad?
5.
¿Sufre de temblor de manos?
6.
¿Se siente nervioso, tenso?
7.
¿Sufre de mala digestión?
8.
¿Es incapaz de pensar con calridad?
9.
¿Se siente triste?
10.
¿Llora usted con mucha frecuencia?
11.
¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?
12.
¿Tiene dificultad para tomar desiciones?
13.
¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? ¿Sufre usted con su trabajo?
14.
¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?
15.
¿Ha perdido interes en las cosas?
16.
¿Se siente aburrido?
17.
¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18.
¿Se siente cansado todo el tiempo?
19.
¿Siente ustes que alguien ha trat
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