Questionnaire anonyme de refus de vaccination contre la grippe A déposer anonymement dans une urne de collecte ou à remettre à un ambassadeur Cher(e) collaborateur(trice), vous n’avez pas souhaité bénéficier de la vaccination contre la grippe qui vous était...
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Questionnaire anonyme de refus de vaccination contre la grippe A déposer anonymement dans une urne de collecte ou à remettre à un ambassadeur Cher(e) collaborateur(trice), vous n’avez pas souhaité bénéficier de la vaccination contre la grippe qui vous était proposée. Afin de nous permettre de mieux comprendre les raisons de ce refus, merci de bien vouloir répondre au questionnaire ci-dessous : Votre métier (facultatif) : _________________ Votre pôle d’affectation ou service (facultatif) : ……………………………………………………………… Tranche d’âge (facultatif): Moins de 25 ans 25 à 35 ans 35 à 45 ans 45 à 55 ans 55 ans et plus Quelles sont les raisons de votre refus (réponses multiples possibles) : □ J’ai eu la grippe dans les suites d’une vaccination antigrippale □ J’ai eu des effets secondaires lors d’une précédente vaccination ; Dans ce cas pouvez-vous préciser le ou lesquels : ……………………………………………………… □ J’ai peur des effets secondaires □ J’ai peur des adjuvants □ J’ai peur des piqûres □ J’ai des
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