AUTORISATION PARENTALE POUR LA VACCINATION CONTRE LES PAPILLOMAVIRUS HUMAINS (HPV) ET/OU CONTRE LES MÉNINGITES À MÉNINGOCOQUE ACWY Ce formulaire est très simple, rapide à remplir et indispensable à la vaccination ! Vous pouvez aussi remplir cette...
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AUTORISATION PARENTALE POUR LA VACCINATION CONTRE LES PAPILLOMAVIRUS HUMAINS (HPV) ET/OU CONTRE LES MÉNINGITES À MÉNINGOCOQUE ACWY Ce formulaire est très simple, rapide à remplir et indispensable à la vaccination ! Vous pouvez aussi remplir cette autorisation en ligne https://colleges.campagnedevaccination.fr/idf/ ou en scannant ce Q/R code 1. Informations sur l’enfant Nom de l'enfant : Prénom de l'enfant : Date de naissance : ___ / ___ / _____ Sexe : ☐ F ☐ G Classe scolaire : Nom du collège : Commune du collège : 2. Informations sur les parents / responsables légaux Parent / Responsable légal 1 Parent / Responsable légal 2 Nom et Prénom _____________________________________ ____________________________________ Téléphone portable ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Numéro de sécurité sociale [__] [___] [___] [___] [____] [____] [___] [__] [___] [___] [___] [____] [____] [___] Numéro de sécurité sociale Parent / Responsable légal 1 Parent / Responsable légal 2 de rattachem
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