Campagne de vaccination grippe / COVID 19 Automne hiver 2025-2026 Questionnaire avant une vaccination COVID-19 (Pfizer) et/ou grippe NOM : Prénom : Matricule : Date de naissance : Fonction : Service : Avez-vous déjà eu une réaction grave : • lors d’une des...
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Campagne de vaccination grippe / COVID 19 Automne hiver 2025-2026 Questionnaire avant une vaccination COVID-19 (Pfizer) et/ou grippe NOM : Prénom : Matricule : Date de naissance : Fonction : Service : Avez-vous déjà eu une réaction grave : • lors d’une des injections précédentes de vaccin COVID ? oui ☐ non ☐ • lors d’une injection du vaccin antigrippal ? oui ☐ non ☐ Avez-vous une allergie connue : Si OUI laquelle ?____________________________________________________________ Avez-vous actuellement une myocardite ou une péricardite ? oui ☐ non ☐ A quand remonte la date de la dernière infection par le COVID-19? ___________ _____________________________________________________________________________________________ • Si toutes les réponses sont non, vous pouvez recevoir les vaccins COVID et/ou Grippe. Les deux injections peuvent être pratiquées le même jour, sur deux sites d’injection distincts (les 2 bras par exemple) et il n’y a pas de délai à respecter entre les deux. • Si une des répo
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