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V VI IL LL LE E D D’ ’A AN NT TI IB BE ES S J JU UA AN N- -L LE ES S- -P PI IN NS S 1 Direction Sécurité Domaine Service Domaine Public-Halles et Marchés B-P 2205 06606 ANTIBES CEDEX 04.92.90.50.31 04.92.90.54.00 Courriel : SecuriteDom-Dom.Public_Marchés@ville-antibes.fr DEMANDE D’EMPLACEMENT FIXE SUR LES MARCHES A LA BROCANTE ANNEE 2017 A adresser avant le 30 novembre 2016 DEMANDE Pour une nouvelle demande IDENTIFICATION PERSONNE PHYSIQUE Nom :……………………………..Prénoms :…………………….. ………………Nationalité :………………………….. Nom de jeune fille :…………………..Lieu de naissance :...... …………………........Pays :………………………… Adresse personnelle :……………………………………………………………………...Ville :………………………… …………………………………………………………………….. ………………………Code Postal :…………………. Tél fixe : ……………………Tél portable : .............................. Adresse e-mail : ……………………………………. PERSONNE MORALE (SOCIETE) Raison sociale :…….................................................................................................................................
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