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Fiche d’inscription Afin de faciliter le traitement de votre demande, nous vous demandons de bien vouloir renseigner lisiblement les champs suivants et de compléter l’ensemble des rubriques vous concernant. Pour toute demande d’information n’hésitez pas à contacter la Maison des seniors : 01 49 33 68 34 - solidarites.maisondesseniors@ville-saint-denis.fr, 6, rue des Boucheries - 93200 Saint-Denis Madame Monsieur Nom : Prénom : Date de naissance : / / Adresse du domicile : Bât. : Interphone : Code : Ascenseur : Escalier : Étage : 1/2 palier : Porte : Code postal : Ville : Téléphones : Domicile : Portable : E-mail : Le cas échéant, nom et coordonnées du responsable légal : Nom : Prénom : Téléphones : Domicile : Portable : Bureau : Personne à contacter en cas d’urgence Nom : Prénom : Adresse du domicile : Code postal : Ville : Téléphones : Domicile : Portable : Bureau :
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