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INSCRIPTION EN STAGE TMG (avion) Formulaire TMG03- V07 du ____________ au ___________à_________________________ Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________ Date de Naissance : ___________________________Lieu de naissance : ______________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________ Code Postal : _______ Ville : _________________________Pays : ________________ Profession : ____________________________ Tél. perso ou GSM : ___________________________ Email : ____________________________________ ASSURANCES - : N° de licence FFVP : ________________Type________________________ Validité________________ REFERENCES AERONAUTIQUES : Club (raison sociale et ville) _______________________________________ N° de la licence de pilote avion : __________________ Délivrée le : _____________ Certificat médicale: Type : ___________________ Délivré le : ___________________ Valide jusqu’au : ______________
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