Comité Départemental de
Nom du groupement sportif N ° club
1ère
famille obligatoire
(1seul choix possible)
2ème
famille optionnelle
(1seul choix possible)
Catégorie Niveau d’intervention
□ Joueur
- □ Compétition
- □ Loisir
- □ Entreprise
□ Senior ou □...
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Comité Départemental de
Nom du groupement sportif N ° club
1ère
famille obligatoire
(1seul choix possible)
2ème
famille optionnelle
(1seul choix possible)
Catégorie Niveau d’intervention
□ Joueur
- □ Compétition
- □ Loisir
- □ Entreprise
□ Senior ou □ U____
Niveau de pratique le plus élevé
(obligatoire) :
………………......................
□ Technicien □ Technicien
□ Non diplômé □ Diplômé Fédéral
□ Diplômé d’Etat
□ Territoires :
(Département –Région)
□ Championnat de France
□ Pro A Pro B Esp Pro A LFB
□ Officiel □ Officiel
□ Arbitre
□ OTM □ Commissaire □ Observateur □ Statisticien
□ Dirigeant □ Dirigeant □ Elu □ Accompagnateur □ Salarié
Pour tout licencié souhaitant évoluer en tant que « Joueur » : obligation de cocher la case joueur en 1er
choix de famille
Cochez la case si vous ne souhaitez pas que vos données personnelles soient utilisées à des fins commerciales / communiquées à des tiers. Droit de rectification : loi informatique et liberté
(N°7817 du 06/01/78) : le licencié peut deman
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