Responsable légal de l enfant : Recommandations du responsable légal :
Je soussigné : J attire l attention des animateurs de l atelier
pêche nature sur le fait que mon enfant est sujet
demeurant à : aux allergies suivantes :
autorise l enfant :
Nom :
Prénom...
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Responsable légal de l enfant : Recommandations du responsable légal :
Je soussigné : J attire l attention des animateurs de l atelier
pêche nature sur le fait que mon enfant est sujet
demeurant à : aux allergies suivantes :
autorise l enfant :
Nom :
Prénom :
Né le :
à participer aux activités de l atelier pêche nature Si nécessaire, je souhaite qu il soit soigné auprès
de (préciser l adresse et le téléphone) :
Téléphone :
Hôpital :
Portable :
Mail : Clinique :
Personne à prévenir en cas d urgence (si différent)
Nom : Et autorise les médecins à faire pratiquer sur lui
toute intervention et soins d urgence.
Téléphone :
Portable : Transport :
FICHE D INSCRIPTION STAGIAIRE
Portable : Transport :
Atteste sur l honneur : Le transport jusqu à l atelier pêche nature est placé sous
Que l enfant est apte à nager ma responsabilité.
Joindre à la présente fiche une copie de l attestation d assurance type Extra scolaire de l enfant
et un certificat médical d aptitude
Je déclare avoir pris connais
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