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Fiche sanitaire de liaison zaé Responsables légaux ALSH de l’Oust à Brocéliande Communauté Père Responsable légal : Oui Non NOM : ................................................................... Prénom : ......................................................... 1. ENFANTS Garçon Fille Date et lieu de naissance : ………………………………………….………………………….……. NOM :.............................................................. Prénom : .............................................................. Célibataire Marié Divorcé Veuf Union Libre Pacsé Date et lieu de naissance : ........................................................................................................ Adresse : ....................................................................................................................................... N° Sécurité Sociale auquel est rattaché l’enfant …………………………………..…..……….. N° Sécurité Sociale ……………………………………………………….…………..…………………. Régime auquel l’enfant est rattac
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