à retourner à Mme Elodie Huet Fiche d’adressage standardisée via adresse email ci-dessous: HDJ Diagnostic – Amylose Cardiaque E.HUET2@chru-nancy.fr 1. IDENTIFICATION Patient Médecin adresseur Nom Nom : Prénom : Spécialité : Date de naissance : Structure :...
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à retourner à Mme Elodie Huet Fiche d’adressage standardisée via adresse email ci-dessous: HDJ Diagnostic – Amylose Cardiaque E.HUET2@chru-nancy.fr 1. IDENTIFICATION Patient Médecin adresseur Nom Nom : Prénom : Spécialité : Date de naissance : Structure : Téléphone : Téléphone : Adresse : Mail sécurisé : 2. MOTIF D’ADRESSAGE 3. NIVEAU D’URGENCE Suspicion amylose AL (urgence potentielle) Urgent (suspicion AL) (sous 15 jours) Suspicion amylose ATTR Prioritaire (sous 1 mois) Hypertrophie ventriculaire inexpliquée Standard (Sous 3 mois) IC à FEVG préservée avec signes évocateurs Motif de l’urgence si applicable : Discordance voltage ECG / hypertrophie VG Neuropathie + atteinte cardiaque Avis spécialisé 4. IDENTIFICATION 5. EXAMENS DÉJÀ RÉALISÉS (Joindre impérativement les comptes rendus) NYHA : I II III IV Imagerie Dyspnée récente : Oui Non Échocardiographie (date : ) Syncope : Oui Non IRM cardiaque Hypotension orthostatique : Oui Non Scintigraphie osseuse Neuropathie périphérique : Oui No
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