ENFANT À INSCRIRE : Remplir une fiche par enfant (si nécessaire, faire des photocopies)
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Date de naissance : …….
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ENFANT À INSCRIRE : Remplir une fiche par enfant (si nécessaire, faire des photocopies)
A
NOM :………………………………………………………………………………………………………….
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Prénom :….
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Date de naissance : …….
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et lieu de naissance :…….
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Dépt :…………………………….
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Sexe :
Fille Garçon
POUR LA TARIFICATION : PLEIN TARIF - MSA* - Titulaire carte Loisirs de la CAF* : A* B* (* fournir le justificatif)
VOUS (RESPONSABLE DE L’ENFANT): VOTRE CONJOINT (ou concubin)
NOM : ……………………………………………….
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Prénom : ……………………………………………….
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Adresse du domicile : ……………………………………………….
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Code Postal : ……………………………………………….
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Commune ……………………………………………….
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N° de sécurité social (MSA) : ……………………………………………….
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Si police d’assurance : compagnie : ……………………………………………….
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N°……….
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N°……….
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