ENFANT À INSCRIRE : Remplir une fiche par enfant (si nécessaire, faire des photocopies)
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NOM :…………………………………………………………………………………………………………..……...
Prénom :…...…………………………………………………………….…………………………………………...
Date de naissance : ……../……../…….. et lieu de...
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ENFANT À INSCRIRE : Remplir une fiche par enfant (si nécessaire, faire des photocopies)
A
NOM :…………………………………………………………………………………………………………..……...
Prénom :…...…………………………………………………………….…………………………………………...
Date de naissance : ……../……../…….. et lieu de naissance :……...…………………………...….…………….. Dépt :…………………………….....
Sexe :
Fille Garçon
POUR LA TARIFICATION : PLEIN TARIF - MSA* - Titulaire carte Loisirs de la CAF* : A* B* (* fournir le justificatif)
VOUS (RESPONSABLE DE L’ENFANT): VOTRE CONJOINT (ou concubin)
NOM : ………………………………………………. ……………………………………………….
Prénom : ………………………………………………. ……………………………………………….
Adresse du domicile : ………………………………………………. ……………………………………………….
Code Postal : ………………………………………………. ……………………………………………….
Commune ………………………………………………. ……………………………………………….
N° de sécurité social (MSA) : ………………………………………………. ……………………………………………….
Si police d’assurance : compagnie : ………………………………………………. ……………………………………………….
N°……….……………………………………. N°……….…………………………………….
Numéro de téléphone domicile :
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