COMMUNE………………………………… DATE…………………
Nom: …………………… Propriétaire
Prénom: ……………… Locataire
Adresse: ………………….
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Nom de l ancien occupant:
………………
Nombre de personnes au foyer: ………….
Coordonnées du propriétaire
Téléphonie Fixe: …………………… Mr / Mme:...
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COMMUNE………………………………… DATE…………………
Nom: …………………… Propriétaire
Prénom: ……………… Locataire
Adresse: ………………….
.
Nom de l ancien occupant:
………………
Nombre de personnes au foyer: ………….
Coordonnées du propriétaire
Téléphonie Fixe: …………………… Mr / Mme: …………………….
Téléphone Portable: ………………….
Adresse: ……………………….
.
Mail: ………………………….
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Tel: …………………….
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Type d équipements Informations sur le point de collecte
Bac roulant pour ordures ménagères Nouvelle Habitation
Rénovation
Batîment Public
Batîment Collectif
ORDRE DE SERVICE
Attribution Initiale / Ajout
Batîment Collectif
Bac roulant pour collecte sélective Professionnel
Autre
Type d équipements Nature de l intervention
Bac roulant pour ordures ménagères Conteneur actuel trop petit
Conteneur actuel trop grand
Maintenance sur conteneur
Couvercle
Bac roulant pour collecte sélective Roues
Conteneur cassé
Conteneur volé ou perdu
Conteneur brûlé
Observation du SMICTOM: Validation Signature du demandeur
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