FICHE DE RENSEIGNEMENTS ACCUEIL DE LOISIRS 1

TEL : 06-85-58-31-82 FICHE DE RENSEIGNEMENTS FICHE SANITAIRE NOM ET PRÉNOM DE L’ENFANT :……………………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : …………………………………LIEU DE NAISSANCE :……………………………………… CLASSE FREQUENTÉE:…………………………………………………………………………………………………………………... More

TEL : 06-85-58-31-82 FICHE DE RENSEIGNEMENTS FICHE SANITAIRE NOM ET PRÉNOM DE L’ENFANT :……………………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : …………………………………LIEU DE NAISSANCE :……………………………………… CLASSE FREQUENTÉE:………………………………………………………………………………………………………………… SEXE : F  M  Parent 1 Parent 2 NOM : ……………………………………….. PRENOM(s) : ………………………………. ADRESSE :…………………………………. ………………………………………………. CP : ………… COMMUNE : ……………... PROFESSION : ……………………………. NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR : ……………………………………………….. ……………………………………………….. DOMICILE …………………………….. ……………………………………………. PROFESSIONNEL …………………….. ADRESSE MAIL : ………………………@................................... NOM : ……………………………………….. PRENOM(s) : ………………………………. ADRESSE :…………………………………. ………………………………………………. CP : ………… COMMUNE : ……………... PROFESSION : ……………………………. NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR : ……………………………………………….. ………………………………………………..  DOMICILE …………………………….. …………………………………………….  PROFESSIONNEL …………………….. ADRESSE MAIL : ………………………@................................... Si Less