FICHE DE RENSEIGNEMENTS ACCUEIL DE LOISIRS Vacances, mercredis Année 2017-2018 TEL : 06-85-58-31-82 NOM ET PRÉNOM DE L’ENFANT : ……………………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : …………………………………LIEU DE NAISSANCE ……………………………….. CLASSE FREQUENTÉE:...
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS ACCUEIL DE LOISIRS Vacances, mercredis Année 2017-2018 TEL : 06-85-58-31-82 NOM ET PRÉNOM DE L’ENFANT : ……………………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : …………………………………LIEU DE NAISSANCE ……………………………….. CLASSE FREQUENTÉE: ………………………………………………………………………………………………………………… SEXE : F M Parent 1 Parent 2 NOM : ……………………………………….. NOM : ……………………………………….. PRENOM(s) : ………………………………. PRENOM(s) : ………………………………. ADRESSE :…………………………………. ADRESSE :…………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. CP : ………… COMMUNE : ……………... CP : ………… COMMUNE : ……………... PROFESSION : ……………………………. PROFESSION : ……………………………. NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR : NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR : ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. DOMICILE …………………………….. DOMICILE …………………………….. ……………………………………………. ……………………………………………. PROFESSIONNEL …………………….. PROFESSIONNEL …………………….. ADRESSE MAIL pour recevoir les ADRESSE MAIL pour recevoir les programmes et les feuill
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