1 FICHE AUTORISATION PARENTALE 2014

o • PERSONNE(S) RESPONSABLE(S) DE L’ENFANT : PERE – MERE – TUTEUR (1) PHOTO FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET D’AUTORISATION PARENTALE A RENSEIGNER TRES PRECISEMENT POUR LA SANTE ET LA SECURITE DE VOTRE ENFANT A RENVOYER A : ODEL – 8, rue Truguet – 83000 TOULON –... More

o • PERSONNE(S) RESPONSABLE(S) DE L’ENFANT : PERE – MERE – TUTEUR (1) PHOTO FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET D’AUTORISATION PARENTALE A RENSEIGNER TRES PRECISEMENT POUR LA SANTE ET LA SECURITE DE VOTRE ENFANT A RENVOYER A : ODEL – 8, rue Truguet – 83000 TOULON – Tél : 04 94 925 980 L’ENFANT : Nom : ……………..………. Prénom : ………………… Né (e) le : ….…./…….../…. Sexe : F - M (1) Destination : ………….……………….…………… Dates : du : ………………….… au :…………………….. Taille : ..……… Poids :……… Nom du séjour : ………………………………………………………………… Renseignements Père Mère Tuteur Nom Prénom Adresse Téléphone domicile Téléphone travail Portable Email Profession Situation parentale (marié, divorcé....) • Adresse de l’enfant : ….….……………………………………………………………………………………………………………… • Contact téléphonique en cas d’urgence pendant le séjour : ...……….…..……..………………………………………………………… • Parents séparés : OUI – NON Si oui, qui a la charge de l’enfant ? (joindre la copie du jugement statuant sur la garde de l’enfant) : ……………………………….. L’autre parent est-il a Less