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SUBSECRETARIA DE ACCESO Y PERMANENCIA – DIRECCIÓN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL ACTA DE NOTIFICACION DE ACCIDENTES ESCOLARES DATOS DEL COLEGIO QUE NOTIFICA EL ACCIDENTE: NOMBRE: __________________________________________ Dirección: __________________________________ TEL: ______________ LOCALIDAD: ____________________ Sede: __________________ Jornada AM __ PM __ Noche: ___ IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE ACCIDENTADO: NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________ EDAD: ______ TIPO DE IDENTIFICACION: TI RC CC OTRO No. DE IDENTIFICACION: _____________________________ CURSO: NOMBRE DEL ACUDIENTE: _________________________________________ Parentesco: _________________________ NOMBRE DE LA ENTIDAD EN SALUD A LA CUAL SE ENCUENTRA AFILIADO EL ESTUDIANTE (A): ___________________ DETALLES DEL ACCIDENTE: LUGAR DEL ACCIDENTE: Colegio Calle Casa Ruta Escolar No. de Ruta _____ Otro____________ FECHA DEL ACCIDENTE: DIA______ MES_____ AÑO_______ HORA: ________ MINUTOS________ DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: ACCIONES AD
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