FICHA DE INSCRIPCION
¿Eres un maestro que ha dejado huella? ¿Conoces a algún maestro así?
Si la respuesta es sí, dinos, de manera sencilla, quién es ese maestro, cuál es la huella que dejó y qué
hizo para dejarla.
Recuerda, tiene que ser alguien muy...
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FICHA DE INSCRIPCION
¿Eres un maestro que ha dejado huella? ¿Conoces a algún maestro así?
Si la respuesta es sí, dinos, de manera sencilla, quién es ese maestro, cuál es la huella que dejó y qué
hizo para dejarla.
Recuerda, tiene que ser alguien muy especial que haya hecho, por sus alumnos o por la
escuela y comunidad en general, algo realmente fuera de lo común que merezca un reconocimiento.
1.
DATOS DE QUIEN PROPONE AL CANDIDATO
Nombre: Jorge Edilberto Espinoza Fernández
Dirección: Jr.
Abraham Valdelomar 386
Distrito: Bagua Grande Provincia: Utcubamba Región: Amazonas
DNI: 33674871
Teléfono: Celular: 944448368
Correo electrónico: joresfer22@hotmail.
com
¿Qué relación tiene con el maestro a ser premiado? Marcar el que corresponda:
A) Soy el mismo profesor
B) Soy alumno del profesor
C) Soy padre de familia de alumnos del profesor
D)_______________________________________________________________ Soy autoridad educativa que conoce el
trabajo del profesor (especifique): ______________
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