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Fiche d'inscription2212
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rollersalouest
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Rollers à l’Ouest
Fiche d’inscription saison 2009/2010
Je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur, et je m’engage à les
respecter.
Statut et règlement intérieur disponible sur simple demande et...
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Rollers à l’Ouest
Fiche d’inscription saison 2009/2010
Je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur, et je m’engage à les
respecter.
Statut et règlement intérieur disponible sur simple demande et sur le site internet de
l’association : http://rollersalouest.
blogspot.
com
Fait à , le Signature
Choix de l’activité
Initiation et randonnée (70€) Acrobatique (90€)
Autorisation médicale ( rayez la mention inutile)
Je soussigné (e) autorise les responsables de l’association
« Rollers à l’Ouest » à prendre en cas d’urgence toutes les dispositions médicales nécessités par :
• mon état de santé
• l’état de santé de mon enfant si les responsables de l’association
sont dans l’impossibilité de contacter le ou les représentant (s) légal (aux).
Allergie connue aux médicaments :
Représentant (s) légal (aux) :
Dispositions médicales : intervention médicale, transfusion sanguine, intervention chirurgicale, hospitalisation,
anesthésie…
Divers
• Mon image pourra être utilisé
[Less]
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